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高額療養費の支給(医療費の自己負担額が一定の額を超えたとき払い戻されるもの)

 医療機関等で支払う1ヶ月の自己負担金額が一定額を超えたとき、申請により、その超えた額が払い戻されます。
 申請書は、高額の支給対象となった診療月から約3ヵ月後に、組合からお送りしておりますが、申請書が届いていない場合や不明な点があった場合は、所属の支部・出張所にお問い合わせください。

問合わせ先はこちら >>



【高額療養費の計算方法】
(1) 暦月ごとの計算(月の1日から月末まで)
(2) 同じ医療機関ごとに計算
(3) 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
(4) 同じ医療機関でも入院、通院は別計算
(5) 入院したときの食事代や保険診療対象外の差額ベット代は含まれません。
70歳〜74歳の方は、各診療科、病院、診療所、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。


    70歳未満の方    
窓口負担が自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます。

(表1)70歳未満の方の自己負担限度額
【平成26年12月診療まで】
所得要件 自己負担限度額
3回目まで 4回目から注2
旧ただし書所得600万円超
(上位所得者:A)
150,000円+(かかった医療費−500,000円)×1% 83,400円
旧ただし書所得600万円以下
(一般:B)
80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1% 44,400円
住民税非課税注1
(低所得:C)
35,400円 24,600円
【平成27年1月診療から】
所得要件 自己負担限度額
3回目まで 4回目から注2
旧ただし書所得901万円超
(ア)
252,600円+(かかった医療費−842,000円)×1% 140,100円
旧ただし書所得
600万円〜901万円以下
(イ)
167,400円+(かかった医療費−558,000円)×1% 93,000円
旧ただし書所得
210万円〜600万円以下
(ウ)
80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1% 44,400円
旧ただし書所得210万円以下
(エ)
57,600円 44,400円
住民税非課税注1
(オ)
35,400円 24,600円

注1

同一世帯のすべての国保被保険者が住民税非課税です。

注2

年4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(多数該当)です。

「旧ただし書所得」とは、総所得金額等から基礎控除を差し引いた額です。判定は、世帯(当国保有資格者)の合計金額で行います。

人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の患者負担限度額は10,000円(人工透析を行っている慢性腎不全の方で上位所得者は20,000円)です。



    70歳から74歳の方    
 「高齢受給者証」(住民税非課税世帯の方はさらに「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の提示により、自己負担限度額までの支払いとなります。
なお、入院中の食事代を除き、すべての外来・入院の窓口負担は、世帯合算の対象となります。

(表2)70歳以上の方の自己負担限度額
区分 外来の場合
(個人ごとに計算)
入院または世帯単位
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
※1
※2
44,400円 80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%
[44,400円] ※5
一  般
(課税所得145万円未満)
12,000円 44,400円
住民税非課税
(低所得 II) ※3
8,000円 24,600円
住民税非課税
(低所得 I) ※4
15,000円
※1

同一世帯に、課税所得が145万円以上の70〜74歳の方がいる方で、次に該当する場合は申請により「一般」世帯と同様となります。

・世帯の70歳から74歳までの方が1人の場合… 収入383万円未満

・世帯の70歳から74歳までの方が2人以上の場合… 収入520万円未満

・世帯の70歳から74歳までの方の収入と、広域連合に移行した方も含めて、同じ世帯(世帯全員の住民票が必要)にいる70歳以上の方の収入の合計が520万円未満の場合

※2 住民税の課税所得が145万円以上でも平成27年1月以降新たに70歳になる被保険者がいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者に係る旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合は「一般」世帯と同様となります。
※3 同一世帯すべての国保被保険者が住民税非課税です。
※4 住民税非課税で、世帯員の所得が一定基準に満たない場合です。
※5 [ ]内の金額は、年4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(多数該当)です。
人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の患者負担限度額は10,000円です。


【特定の病気で長期治療を要する場合】
 厚生労働省指定の特定疾病(血友病、人工透析が必要な慢性腎不全など)で、長期にわたり高額な医療費がかかった場合、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、月額10,000円までの自己負担ですみます。詳しくは建設国保本部までお問合せください。
人工透析を要する70歳未満の上位所得者(表1参照)は、自己負担限度額が20,000円となります。
申請書は所属の支部・出張所から取り寄せ、申請してください。

手続き・申請書の申し込みはこちら >>



【世帯の医療費が高額になったときは、医療費が世帯合算されます】
【たとえば1】70歳未満の方の場合
 21,000円以上の支払いが複数あれば世帯で合算します。
(1) 窓口負担を合算して自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合、薬局で支払った金額と、処方せんを交付した医療機関で支払った金額を合算して21,000円以上支払ったときは、合算の対象となります。
【たとえば2】70〜74歳の方の場合
 70〜74歳の方が同じ月に外来と入院の支払いがある場合は、外来と入院を合算して世帯の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
(1) 外来の場合
  ・・・・ 自己負担限度額までの支払いとなります。
  入院の場合
  ・・・・ 自己負担限度額までの支払いとなります。
(2) 次に外来と入院の窓口負担を合計し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
(3) したがってこの世帯には、「高額療養費として払戻し」の分が払い戻されます。
【たとえば3】同じ世帯に70歳未満の方と70〜74歳の方がいる場合
 まず、70〜74歳の方について払い戻し額を計算し、その後で70歳未満の方の窓口負担額と世帯で合算します。
   
(1) まず、70〜74歳の方の払い戻し額(【たとえば2】参照)を計算します。
(2)

(1)の払い戻し額を除いた額(自己負担額)と「70歳未満の方」の負担額(21,000円以上)を合算して、(表1)の自己負担限度額を超えた分が世帯の払い戻し額となります。

(3) 払い戻しの合計額がこの世帯全体の払い戻し額となります。
医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合、薬局で支払った金額と、処方せんを交付した医療機関で支払った金額を合算して21,000円以上支払ったときは、合算の対象となります。
高額療養費の支給を年に4回以上受けたとき
 診療月から過去12ヶ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは限度額が引き下げられ、下記の4回目以降の自己負担限度額を超えた分が申請により払い戻されます。
■一般世帯(平成26年12月までが「B]、平成27年1月からが「ウ」)の場合
 
■4回目以降の自己負担限度額
70歳未満の方

【平成26年12月診療まで】

上位所得者(A) 83,400円
一 般(B) 44,400円
低所得(C) 24,600円

【平成27年1月診療から】

(上位所得者) 140,100円
93,000円
(一 般) 44,400円
44,400円
(低所得) 24,600円
70〜74歳の方
現役並み所得者 44,400円
変更なし


【高額の医療費の払戻し手続き】
 医療費の窓口負担が自己負担限度額を超えて払戻しを受けるときは、支部・出張所の窓口に申請する必要があります。その申請の手続きは、次のとおりです。
1. 組合で作成した高額療養費の支給申請書に領収書及び所得を証明する市区町村の「所得・課税証明書」等を添付して請求してください。
2. 組合で払戻しの金額の計算をします。
3. 自己負担限度額(世帯負担限度額)を超えた金額が払戻されます。

高額療養費については、貸付制度が設けられており、高額療養費支給見込み額の8割相当額まで建設国保から無利子で貸付けを受けることができます。(ただし、算出した金額が10,000円未満の場合や端数については貸付けの対象とはなりません。)

高額療養費の申請の時効は、診療月の翌月1日から2年となります。
ただし、診療月の翌月以降に医療費の自己負担額を支払ったときは、支払った日の翌日から2年となります。


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